Ser mortal

(El Mundo, Abril 9 de 2015)

Atul Gawande es el autor de un magnífico libro titulado “Being Mortal” del que se habla mucho por estos días en Estados Unidos. Este médico cirujano, profesor de Medicina en Harvard y ya consagrado escritor presenta en su libro una hipótesis estupenda: la medicina moderna se olvidó de los deseos de los pacientes terminales.

Sin duda uno de los temas más complicados de estudiar y discutir es el de la muerte. Todos sabemos que somos mortales, y a la vez todos queremos posponer no solo la muerte, sino la sola idea de pensar en cómo queremos que sean esos últimos días. Por siglos la muerte fue una más de las etapas naturales de la vida. Nuestros ancestros murieron al lado de los suyos. La medicina moderna, la de unos cincuenta años para acá, en su lucha infatigable contra la muerte, ahora nos propone morir en el hospital como muestra de haber librado la batalla hasta el último minuto.

La muerte anuncia su llegada, a veces en el lento pero inexorable proceso de envejecimiento, y a veces con la presencia de una enfermedad terminal no escogida. En cualquiera de los dos casos, el trabajo de la medicina es el de proporcionar calidad de vida, medida en términos del menor sufrimiento posible y de retener la capacidad de vivir la vida de la manera más cercana posible a como era antes de la enfermedad. No obstante, y de acuerdo con la dura crítica de Gawande a sus colegas, muchas veces para la medicina actual es más fácil hacerse la de oídos sordos y vender falsas expectativas, que acercarse de manera directa a los pacientes anteponiendo su calidad de vida ante el último avance científico.

En su libro, Gawande resalta la sabiduría alcanzada por la medicina paliativa, y que se resume en cuatro preguntas fundamentales que deben guiar las decisiones al final de la vida: ¿Cuál es su entendimiento de la situación y de los resultados que potencialmente vendrán?, ¿Cuáles son sus miedos y cuáles son sus esperanzas?, ¿Cuáles son los sacrificios que está dispuesto a hacer y que no está dispuesto a hacer?, y, ¿Cuál es el curso de los hechos que satisface de manera más cercana sus expectativas dada la realidad de la situación?.

Todos somos mortales, todos tenemos un límite, y en este sentido cuando el momento se aproxime el rol de la medicina es ayudarnos a tomar la mejor decisión para cerrar en paz nuestro paso por esta tierra. Compartir con sus seres queridos, despedirse, perdonar y pedir perdón, no sentir dolor, no ser una carga, trasmitir algunas enseñanzas, son algunos de los deseos más frecuentes de los seres humanos al final de la vida. Cualquier acción que niegue esta posibilidad es un ataque a la dignidad humana.

Cuidar el Índice Sintético de Calidad Educativa

(El Mundo, Marzo 26 de 2015)

El Índice Sintético de Calidad Educativa (ISCE) puede revolucionar el sistema educativo, pero también puede promover acciones no deseadas, contrarias a la política. Saber cuáles son puede ayudar a que la política sea más exitosa. Esta es la enseñanza que han dejado iniciativas similares en otros partes del mundo. La nueva política educativa consiste en un programa de pago por desempeño basado en un índice, el cual irá de 1 a 10 y tendrá cuatro componentes: progreso, desempeño, eficiencia y ambiente escolar. Los dos primeros se determinarán a partir de las pruebas Saber, el tercero del sistema de matrículas del MEN, y el último de los cuestionarios anexos de factores asociados que diligencian los estudiantes de quinto y noveno cuando se presenta el examen. Sí el colegio mejora de una período a otro, por ejemplo pasa de 5 a 6, habrá un premio en dinero para todos los colaboradores del plantel.

En Estados Unidos, en 2002, bajo el gobierno de George W. Bush, fue aprobada una política pública similar llamada “Ningún niño dejado atrás”, con el objetivo de aumentar el nivel académico de todos los niños y disminuir las brechas entre grupos socioeconómicos. En este caso se condicionó la ayuda financiera para aquellas escuelas que mostraran progreso y, también se definieron castigos, incluso llegando al cierre de las instalaciones para aquellos que no mostraran progreso en tres años seguidos.

Hace unos años publiqué con la profesora Lina Martínez un artículo resumiendo lo que puede salir mal con este tipo de iniciativas según lo documentado por investigadores norteamericanos. En general, se demostró que la política motivó acciones no deseadas por parte de algunas escuelas para cumplir con el progreso anual establecido. Entre los cambios que se documentaron se encuentran: (i) concentración excesiva de tiempo y recursos de la escuela en enseñar o entrenar a los niños en como tomar pruebas estandarizadas; (ii) suspensión arbitraria de estudiantes con bajo rendimiento para evitar su presencia el día de la prueba; (iii) indebida injerencia de los profesores sobre sus alumnos en sugerir respuestas a las preguntas; (iv) y manipulación de resultados.

En general, el problema con este tipo de políticas es que la gente se obsesiona demasiado con los indicadores en aras de lograr el número deseado, descuidando aquello que no se mide. El otro problema es que implícitamente se señala a la escuela cómo única responsable del rendimiento académico de los niños, sin tener en cuenta que la otra parte del proceso de aprendizaje está en la casa, en el barrio, en la motivación del estudiante. El efecto de vivir en un entorno que no promueva procesos de aprendizaje (padres capaces de ayudarlos con las tareas, pobreza, falta de motivación, etc) es tan negativo como ir a una mala escuela. Medir es siempre muy bueno, así que el ISCE es un gran avance. Prevenir posibles consecuencias inesperadas como las señaladas aquí ayudará a tener una política pública más fuerte y con mejores resultados. 

Hora de desregular algunas profesiones

(El Mundo, 12 de Marzo de 2015)

Una joven economista brillante, con excelentes notas y recomendaciones de sus profesores, recién egresada del mejor programa de pregrado en economía (medido de manera objetiva por todos los rankings disponibles) de su país quiere trabajar para el gobierno y no lo puede hacer inmediatamente. La razón es una ley absurda que obliga al gobierno a contratar economistas sólo sí estos tienen la matricula profesional que por ley sólo puede dar el Consejo Nacional Profesional de Economía. La ley no aplica para el sector privado, creando un desincentivo para trabajar en el sector público.

Esta situación real, en la que el gobierno se autoimpone una barrera innecesaria a la contratación de talento humano, obliga a preguntarse ¿es hora de desregular unas cuantas profesiones?

Históricamente, la regulación de las profesiones comenzó con el interés genuino de evitar a los impostores. Antes de 1800 existían pocas profesiones y entre ellas sólo la medicina, las leyes y la teología tenían instituciones que las regulaban. Pero con el paso del tiempo el número de profesiones y de profesionales ha crecido rápidamente.

Con la diversidad de profesiones nacieron las sociedades de profesionales como cuerpos de autorregulación, dedicados a establecer estándares y códigos de conducta. Mas adelante algunas profesiones alcanzaron a presionar lo suficiente a los legisladores como para elevar a nivel de ley la exigencia de certificar sus títulos. Visto desde la teoría económica estas leyes están motivadas por intereses poco altruistas: generación de rentas y creación de monopolios. La posibilidad de controlar el número de profesionales está asociada a ingresos superiores a los que se pagarían en un mercado no regulado.

Pero cuando, como en el ejemplo inicial, el número de profesionales es lo suficientemente amplio y la ley sólo aplica para trabajar en el sector público, los cuerpos profesionales se convierten en meros notarios, cuyo único trabajo es extraer una renta a manera de inscripción en un listado.

En el mundo moderno, donde la información es mas que abundante, y el conocimiento traspasa las líneas invisibles de las profesiones, mantener la regulación de matrículas profesionales para ciertas carreras raya en el absurdo. Hay ingenieros que son mejores economistas que los mismos economistas.

Para ser justos, la regulación sí es justificable en aquellas profesiones donde la práctica profesional pone en peligro la vida de otros seres humano, como lo puede ser la medicina o la odontología.

En todas las demás profesiones, y muy especialmente en las ciencias sociales, incluyendo la economía, las finanzas y el derecho, mantener requisitos de matrícula profesional es un anacronismo que merece ser desregulado. El mercado sabe y puede hacer la tarea mucho mejor.

Sistema Nacional de Salud

(El Mundo, Febrero 26 de 2015)

Esta columna de opinión se denomina “Consecuencias inesperadas” por una razón: las políticas públicas se piensan de una manera, se ejecutan de otra y se tienen alta incertidumbre en cuanto a su capacidad de logro. En muchas ocasiones, y de manera “inesperada” para el diseñador de la política, los efectos son nulos e incluso contrarios a lo esperado. Un escenario “inesperado” pero posible entre los tantos que nos trae la Ley Estatutaria de Salud es la nacionalización del sistema.

El gobierno afirma que es un paso en la dirección correcta. Al elevar la Salud a ser un derecho de carácter fundamental y autónomo, se obliga al Estado a garantizarlo de manera prioritaria. Tres logros se han destacado con mayor fuerza: la eliminación de las autorizaciones para las atenciones de urgencias, el fortalecimiento del control de precios a los medicamentos y la institucionalización de un mecanismo para incorporar nuevos desarrollos científicos en materia medica al país.

La piedra angular de la Ley Estatutaria es la autonomía médica. En las propias palabras del Ministerio de Salud se justifica porque “Los médicos son personas que han estudiado mucho tiempo y tienen conocimientos científicos sobre el cuerpo humano, la salud y la enfermedad. Por eso tienen la capacidad para decidir qué tratamientos requieren los pacientes para restablecer su estado de salud”. Pero esto también quiere decir que la chequera del sistema la tienen los médicos, y por ello el mismo ministerio advierte "Al reconocer la autonomía médica, la Ley Estatutaria pide a los profesionales de la salud que hagan su trabajo con autorregulación, ética, racionalidad y evidencia científica”.

Y aquí está el meollo del asunto, con uno solo de estos comportamientos que falle la política se vendrá abajo. ¿Cómo? Muy fácil, cuando el conjunto de medicinas, procedimientos y dispositivos ordenados superen el presupuesto anual dedicado al sector salud, las EPS se retirarán, quedando el sistema nacionalizado. La situación financiera de las EPS del régimen contributivo ya es dramática, sin Ley Estatutaria, ya el hueco financiero va por los cinco billones de pesos. Y aunque el gobierno les dio 7 años a los dueños para ponerse al día, el gremio de las EPS ya acepta que “posiblemente para algunas EPS será muy difícil en razón a las pérdidas acumuladas desde hace una década, dado el impacto negativo financiero de la delegación que le hizo el Estado para el manejo de lo NO POS”.

En el escenario descrito aquí, la Ley Estatutaria de Salud es el empujón que hacía falta para que Colombia abandone la competencia de mercado por un sistema nacionalizado. 

Iniciación financiera

(El Mundo, febrero 12 de 2015)

Un artículo publicado recientemente en el periódico New York Times por Ron Lieber propone que los padres sean transparentes con sus hijos respecto a cuánto dinero ganan, y mientras más temprano en la vida mejor. De acuerdo con Lieber, ésta puede ser una de las lecciones más valiosas para un niño. La propuesta es interesante, con argumentos a favor y en contra.

A favor, está el aprendizaje a temprana edad de dos conceptos económicos fundamentales: la restricción presupuestal y el costo de oportunidad. Tener un ingreso que no alcanza para cubrir todos los deseos es la restricción presupuestal.  Aprender que gastar en algo es a la vez sacrificar el consumo de algo más, es el costo de oportunidad del dinero.

Otros argumentos a favor, segun Lieber, se refieren a que en el mundo digital en que vivimos se hace más fácil para los niños averiguar, directa o indirectamente, cuánto dinero ganan sus padres. Y además tarde o temprano lo sabrán, razón por la cual es mejor adelantarse antes de que los hijos saquen conclusiones erradas que modifiquen la percepción que tienen de sus padres. También, está la posibilidad de crear la conciencia financiera en el niño, lo que le permitiría entender mejor situaciones familiares futuras donde el dinero sea escaso.

Los contradictores de la idea piensan que un niño no entendería la cifra, y que esto lo puede llevar a una situación de estrés innecesaria si la situación es difícil; o de extra seguridad infundada, e incluso “matoneo” frente a otros niños si la situación es de abundancia. En contra también está el argumento de que los niños no saben guardar secretos y por ende no sería nada agradable que el ingreso familiar fuera la noticia del barrio o del entorno social.

Al igual que otros temas tabú como sexo y drogas, lo cierto es que la iniciación financiera recae sobre los padres y no sobre el sistema educativo. Seguro que existen soluciones creativas ante este dilema. Una puede ser expresar el ingreso en términos genéricos, por ejemplo sobre un número cerrado como 100, llegar a casa con 100 billetes de papel y mostrarle al niño cuanto de ese ingreso se destina a los diferentes gastos del hogar.

Como casi todo, lo que se aprende bien de niño puede traer grandes beneficios para el resto de la vida. Una buena iniciación financiera, puede hacer la diferencia. Los estudios muestran que en general, incluso en el mundo desarrollado, la mayoría de los adultos son analfabetas financieros. Un impedimento que los hace más vulnerables en el complejo mundo moderno.

El mercado laboral (des)conocido

(El Mundo, Enero 29 de 2015)

Existe un ritual mensual en torno a las cifras del mercado laboral. Hacia el final de cada mes (diciembre) el DANE publica las cifras del mes anterior (noviembre), con una característica: todos los titulares se los lleva la tasa de desempleo. Dependiendo del numero, hay regocijo o criticas, y ahí para la historia.

Pero junto con esta cifra, que no hay duda es muy importante, el DANE publica un volumen de información bien interesante que permite ver algunos de los ángulos desconocidos del mercado laboral. Veamos algunos, utilizando los datos a noviembre de 2014.

El primero es el creciente deseo de trabajar de los colombianos, en la actualidad trece de cada veinte colombianos (65.4%) mayores de doce años quiere trabajar. Este número era doce hace ocho años. En esta misma línea, seis de cada diez están encontrando alguna ocupación.

El segundo es una cierta resignación de los colombianos con su ocupación. Aproximadamente uno de cada tres colombianos manifiestan querer un mejor trabajo (subempleo subjetivo de 30.7%), pero sólo uno de cada diez hace algo por cambiar esta situación (subempleo objetivo de 10.7%). Lo que es mas interesante es que las ciudades con mayores insatisfechos del país están en las dos puntas: Pasto y Riohacha. Mientras que las ciudades con menores insatisfechos están en la costa: Valledupar, Montería y Cartagena.

El tercero es que la mayoría de los colombianos son independientes. De acuerdo con las cifras mas recientes, cuatro de cada diez colombianos son trabajadores por cuenta propia (42.7%), superando a los obreros y empleados del sector privado (37.6%).

El cuarto es que Bogotá tiene una participación desproporcionada de los ocupados del país. Mientras que en Bogotá vive aproximadamente un 17% de los colombianos, en esta ciudad se encuentra el 40% de los ocupados. Esta misma disparidad se verifica para Medellín y Cali.

El quinto es que el mercado laboral sigue siendo especialmente desventajoso para las mujeres. La tasa de desempleo nacional promedio del ultimo trimestre para los hombres fue de 6.1% mientras que para las mujeres fue de 10.5%. En los Estados Unidos, la tasa de desempleo fue de 5.8 para hombres y de 5.3% para mujeres en diciembre. Es decir, la situación contraria.

Y el sexto es que los jóvenes (personas entre 14 y 28 años) llevan la peor parte y allí la situación para las mujeres es aún peor. La tasa de desempleo para hombres es de 12.9% y para mujeres de 18.8%.

En resumen, una mirada a las cifras (des)conocidas del mercado laboral revela que aunque el desempleo baja, lo que es positivo, hay disparidades a nivel regional, de genero y de edad que merecen mas atención tanto del propio gobierno como de los medios. 

Ciudadanos Activos

(El Mundo, Enero 15 de 2015)

A Margaret Meade, una famosa antropóloga cultural norteamericana, se le atribuye la famosa frase “Nunca dude que un pequeño grupo de ciudadanos comprometidos pueda cambiar el mundo. De hecho es la único que lo ha logrado”. A J.F. Kennedy, presidente de los Estados Unidos se le atribuye la frase “No se pregunte que puede hacer el país por usted, preguntese que puede hacer usted por su país”.

En Colombia existe un ilustre desconocido que tiene el potencial de hacer realidad todas estas frases en nuestro contexto. Ilustre, porque esta lleno de reconocimientos. Acaba de ganar el premio del BID Gobernarte 2014 “El arte del buen gobierno” en la categoría “gobierno de tercer nivel administrativo mas sociedad civil”. Ganó el premio Titanes de Caracol TV 2014 en la categoría “Tecnología y Conectividad”. Ganó el premio ExcelGEL 2014 a las mejores iniciativas de Gobierno en Línea otorgada por el Ministerio TIC de Colombia. Y desconocido porque seguramente usted no sabe de su existencia.

Es una herramienta tecnológica llamada “Ciudadanos Activos”. Fundamentada sobre la idea de que las redes y las campañas sociales pueden facilitar la titánica tarea de unir vecinos para actuar sobre problemáticas que afectan la calidad de vida de los barrios de las ciudades. Funciona de manera similar a Facebook y otras redes sociales. Primero hay que inscribirse e identificarse. En ese momento debe escogerse el barrio de residencia. Luego al interior de la red, en lugar de encontrar chismes sobre la vida de los demás, el ciudadano puede describir el problema que mas lo afecta. Una vez 5 personas se identifican como afectados por el problema, la herramienta radica automáticamente una petición ante la alcaldía para que se tomen las acciones respectivas.

De igual forma a través de la herramienta los ciudadanos pueden proponer soluciones, y hacer seguimiento a la resolución de su problema. ¿Suena demasiado bueno para ser verdad?. No lo es. La clave está en que la administración pública local sea un aliado de los ciudadanos. Para ello lo único que se necesita es que la alcaldía se conecte a la herramienta. Hasta ahora lo ha hecho Cali y de acuerdo con los creadores de Ciudadanos Activos otras ciudades importantes del país están cerca de conectarse.

No existe hoy en el país una propuesta mas innovadora y con mas futuro que esta para resolver la desconexión entre el ciudadano y el alcalde en ciudades medianas y grandes. Pero su éxito dependerá de la voluntad de las dos partes, los ciudadanos y los gobernantes. La tecnología llega hasta donde la voluntad humana lo permita.