Sus ahorros y gastos con la reforma a la salud

(Revista Dinero, Finanzas personales, Octubre 30 de 2013)

La reforma de salud que se aprobó en el Senado y que ahora sigue su curso hacia la Cámara afecta el bolsillo de los colombianos tanto de manera positiva como negativa.  Antes de cualquier consideración futurista, dado que es incierto lo que pase con la reforma, es importante reconocer que el actual sistema es uno de los más exitosos del mundo en proteger a sus ciudadanos de caer en la pobreza por causa de una enfermedad.

Miremos donde están los ahorros para el bolsillo en la actual propuesta de reforma. Primero, quedaran prohibidos los copagos y cuotas moderadoras cuando se trate de atención en medicina general y en algunos programas de promoción, prevención y protección que defina el Ministerio.

Segundo, en la medicina “prepagada” el gobierno regulara  copagos de acuerdo con el ingreso de las personas.

Tercero, en caso de enfermedades catastróficas o de alto costo, se prohíben los copagos en el tratamiento para los usuarios del subsidiado y se regularan en el contributivo. Además, en el contributivo, no tendrán que pagar nada aquellos colombianos que ganen menos de dos salarios mínimos.

Cuarto, con la transformación del POS a Mi Plan, se ampliará la lista de medicinas, insumos y tratamientos cubiertos. Esto significa que los usuarios en el nuevo sistema no incurrirán en algunos gastos que hoy si incurren, y que también se evitaran los trámites que significaba presentar una tutela.

Aquí acaban las buenas noticias. Como bien dicen los economistas no hay almuerzo gratis. Alguien tiene que pagar por todo lo que no se cobra. Un sistema tan generoso como el que propone la reforma solo es viable cuando la utilización es racional, es decir, solo se usa cuando se necesita y siempre se da el tratamiento más efectivo al menor costo. Estas dos reglas no se cumplen actualmente, y por eso el sistema está quebrado.

Para pagar las deudas actuales, que son cuantiosas, hay dos caminos: aumentar impuestos o recortar en otro lado. En el futuro, si los gastos crecen a una tasa mayor a los ingresos, la conclusión será la misma: aumentar impuestos, aumentar contribuciones, o recortar en otro lado.

Hay más. Unos gastos que son menos evidentes pero que afectan el bolsillo son los de desplazamiento de una IPS a otra, y los tiempos de espera que se traducen para muchos en días perdidos de ingreso laboral. El efecto de la reforma sobre los gastos de desplazamiento no es claro mientras no se regulen las distancias y las redes de las EPS. Tampoco es claro como mejoraría los tiempos de espera, pues las medidas que atacan la escases de especialistas (formación de médicos en hospitales) y de camas hospitalarias (integración vertical), tienen alta resistencia política.

En conclusión, la reforma traería ahorros visibles de corto plazo, pero de no controlarse los costos dentro del sistema desaparecerán rápidamente, debido a la necesidad de financiar el mayor gasto en salud. El sistema de salud no es una vaca que pueda ordeñarse infinitamente, ni está financiado por extraterrestres. Todo lo que gastemos de más lo pagaremos tarde o temprano.

Polarización laboral

(El Mundo, Octubre 24 de 2013)

Un famoso psicólogo de la Universidad de Harvard (Dan Gilbert) afirma que la mejor manera de conocer el futuro es hablar con las personas que lo están viviendo. Si usted quiere saber cómo será su vida en 10 años, hable con alguien que hace lo que usted hace y tiene 10 años más. Algo similar aplica para los hechos económicos, si uno quiere saber qué va a pasar en unos años, una buena forma de “hablar” con el futuro es revisando lo que pasa en países más avanzados.

Christopher Smith, un economista de la Reserva Federal de los Estados Unidos público un artículo muy interesante llamado “La dinámica de la polarización de los mercados laborales”. La polarización consiste en la persistente disminución de la participación de los trabajos de complejidad media (por ejemplo, asistentes administrativos) y el consecuente incremento de trabajos de complejidad baja (por ejemplo, ventas) o alta (por ejemplo, profesionales). Smith define una cuarta categoría para trabajos como la construcción, la extracción, y el transporte. La complejidad, en mercados laborales, va ligada a la remuneración y por ahí a la desigualdad del ingreso.

Smith muestra que la reducción del empleo de mediana complejidad se debe a dos tendencias, una mayor salida de estas personas hacia el desempleo o la cuarta categoría, y una menor movilidad de personas desde el desempleo hacia los empleos de mediana complejidad. Es particularmente preocupante que este último fenómeno se ve en trabajadores jóvenes sin educación universitaria, e incluso en jóvenes con educación superior.

Las recesiones económicas son especialmente trágicas para este tipo de trabajadores por dos razones. En primer lugar, una vez se destruyen los trabajos medios, la tendencia es a no crearlos de nuevo o a crear muy pocos. En segundo lugar, los trabajadores que son despedidos de trabajos medios tienden a quedarse en el desempleo, en lugar de emplearse de nuevo en trabajos de baja complejidad. La buena noticia que trae la polarización (para algunos) es que con la mayor demanda por trabajos de alta complejidad, la transición de medio a alto es posible y está creciendo.         

En Colombia y Latinoamérica existe una retórica que está ganando muchos adeptos según la cual la clase media está creciendo y gracias a ella se solidifica el crecimiento económico desde adentro.   La tendencia observada por Smith para el mercado laboral estadounidense data desde la década de los ochenta, cuando la misma retorica reinaba allá. Así las cosas, asumiendo qué el boom de la clase media colombiana está asociado a generación de empleo de complejidad media, se torna muy importante diseñar instrumentos para medir el trabajo de acuerdo con su complejidad y remuneración y diseñar política para protegernos de la polarización que podría traer el futuro. 

Ancho de banda

(El Mundo, Octubre 10 de 2013)

Hace unos días, como parte de una investigación, presencie la siguiente conversación con una persona de ingreso medio bajo. Pregunta: “Señor ¿Usted cree que en un periodo administrativo de cuatro años se puede resolver un problema como el de la pobreza?” Respuesta: “No, ni dios con ayudantes podría resolver ese problema”. Pregunta: “¿Usted qué cree que puede hacer el gobierno para solucionar problemas como la pobreza?” Respuesta: “Nada señorita, eso no es un problema del gobierno, es un problema de la gente que son perezosos”.

Si la pobreza se debe a falta de oportunidades o a falta de ganas de trabajar, es un eterno debate entre las escuelas de pensamiento liberal y conservador en materia de política económica antipobreza. Regalar casas y subsidiar con o sin condiciones es la solución de los liberales, promover el crecimiento de la economía y del sector privado es la solución de los conservadores. Desafortunadamente como tantos otros debates de política, los argumentos se esgrimen usando la lógica del expositor y alguna evidencia casuística, pero no con evidencia más generalizable. Por estos días, está de moda en los Estados Unidos un libro que le da la razón a los liberales, pero usando un argumento distinto: la pobreza se debe a escases de ancho de banda.

El libro se llama “Scarcity” (Escases) y es escrito por un economista (Mullainathan) y un psicólogo (Shafir). Por supuesto, el ancho de banda no se trata de acceso a internet, es una metáfora para referirse a la capacidad cognitiva individual. La capacidad del cerebro es limitada y por ende mientras más ocupada este resolviendo problemas inmediatos menos podrá ocuparse de actividades y proyectos a mediano o a largo plazo. Las inversiones de largo plazo son las que pagan enormes dividendos y diferencian a los ricos de los pobres, especialmente las que se hacen en la niñez.

Los autores muestran a través de experimentos reales qué, en situaciones de escases (de comida, de tiempo, de energía, de dinero, de sueño, etc), el comportamiento de todos los seres humanos, sean pobres o ricos se asemeja. La atención se concentra en lo inmediato y no permite ver más allá. Psicológicamente la escases nos hace más impulsivos, bloquea nuestros mecanismos de autocontrol, de aprendizaje, y la capacidad de raciocinio. La trampa de la escases, argumentada en el libro, está en que esta refuerza el comportamiento mismo. Por ejemplo, si usted tiene escases de tiempo, usted va a prestar tiempo de otra actividad, luego para completar dicha actividad va a prestar de otra y así sucesivamente.

¿Qué hacer? Las acciones de política que proponen los autores van en la vía de hacer la vida de las personas más fácil, a través de menos papeleo, más decisiones automáticas y un hábitat que induzca a mejores decisiones. En el eterno debate de la política antipobreza los liberales pueden agregar un argumento más a su favor gracias a los experimentos de Mullainathan y Shafir.

Centralismo mental

(El Mundo 26 de Septiembre de 2013)

En 2013 se cumplen 25 años de la primera elección popular de alcaldes del país.  Antes, los alcaldes eran designados por el gobernador del departamento, quien a su vez era escogido por el Presidente de la República. Con la Constitución de 1991 se permitió la elección de gobernadores por voto popular. Luego, mediante el Acto Legislativo 02 de 2002 los alcaldes pasaron a tener periodos de 4 años.

Dos supuestos subyacían este movimiento de descentralización. El primero suponía que solo otorgando esta posibilidad de autodeterminación se generaría la capacidad institucional necesaria para proveer los servicios y bienes propios de la administración publica a nivel local. El segundo es que nadie mejor que los locales sabe lo que necesitan los locales. Los supuestos no se cumplieron. La provisión de servicios y bienes públicos sigue siendo muy baja, incluso en las ciudades grandes del país.

El desarrollo de la capacidad institucional no se dio. La rendición de cuentas vía el voto ciudadano se quedo en un ideal romántico, y en cambio la captura del estado por elites, corruptas o no corruptas, violentas o no violentas, ilegales o no ilegales, es la realidad de la mayoría de los municipios del país.

Si algo demostraron los paros es que aunque exista elección popular, los colombianos, al menos los que marchan y bloquean vías, nunca se descentralizaron mentalmente. Los manifestantes siempre buscan respuesta en el gobierno nacional, no aceptan discutir con alcaldes o con gobernadores, solo con ministros y presidente.

Esta combinación de centralismo mental, y descentralización política, abrió además una trampa de gobernanza de la que no hemos podido salir. La problemática de algunos sectores como seguridad, transporte y salud desconoce la división político administrativa. En sectores como estos, la implementación de la política publica moderna necesita grados muy altos de coordinación entre niveles jerárquicos, para evitar duplicidades y vacíos. Necesita además altos grados de estandarización para evitar desbalances entre regiones en la calidad de los servicios prestados. No es un secreto que allí donde hay diferencias políticas entre alcaldes y gobernadores y entre alcaldes y alcaldes, estas se constituyen en el primer obstáculo para resolver problemas apremiantes para la comunidad.  

Afortunadamente, en el mundo académico ya se está discutiendo el tema. Por ejemplo, la Fundación Fescol e Idea Internacional proponen “una institucionalidad estatal ad-hoc” para municipios con problemas de violencia. Repensar la distribución de roles y por ende de recursos entre las entidades territoriales y el gobierno nacional es una tarea pendiente. Desmunicipalizar sectores como salud y transporte, y fortalecer instancias de coordinación regionales es la vía correcta.

Impuesto a las bebidas azucaradas

(El Mundo, Septiembre 12 de 2013; El País, Septiembre 16 de 2013; Finanzas personales Octubre 8 de 2013 ; América Economía Octubre 10)

El Ministro de Salud Alejandro Gaviria propone un impuesto a las bebidas azucaradas (gaseosas principalmente) para combatir la creciente y preocupante tendencia al alza de la obesidad en el país. Estamos ciertamente lejos de países campeones en obesidad como Estados Unidos y México. Pero, también es cierto que estilos de vida poco saludables asociados a un mayor ingreso per capita y al crecimiento de la clase media, aunados a la dieta rica en harinas y fritos de nuestro país nos pueden llevar a “engordarnos” rápidamente. Esta propuesta de política es un acierto.

Este debate ya se ha dado en otros países, especialmente en Estados Unidos. Los que se oponen a la medida argumentan tres razones principales. La primera es de tipo comercial, es decir, la caída en las ventas por cuenta del incremento en el precio y su efecto en empleo. La segunda es de tipo moral: el gobierno no debe meterse a regular los gustos de las personas. La tercera es de tipo nutricional y de equidad comercial: el problema no sólo son bebidas azucaradas, sino todos los demás hábitos alimenticios, en otras palabras, deberían ponerle un impuesto a la fritanga también.

A favor existen argumentos económicos, de salud pública y de comportamiento. Los beneficios económicos son de corto y de largo plazo. En el corto plazo el dinero recaudado puede servir para cubrir, en algo, el gigantesco hueco financiero del sistema, asumiendo que la caída en ventas no será lo suficientemente grande como para que anule el efecto fiscal. En el largo plazo se funden razones económicas y de salud pública. Si la medida es exitosa en reducir obesidad, los ahorros económicos del sistema y las ganancias en calidad de vida dados por un número menor de diabéticos y demás enfermedades asociadas a la obesidad pueden ser muy importantes.

El tercer argumento, el de comportamiento, sostiene que sí es deber del gobierno ayudar a los ciudadanos a tomar mejores decisiones. El mundo actual es difícil, complejo y demanda a diario muchas neuronas de nuestro cerebro. Tiene sentido entonces hacer más fáciles algunas decisiones a través del sistema de precios. Este argumento es una de las últimas revoluciones en diseño de política publica, conocida como economía del comportamiento (behavioral economics en inglés) por unos y sicología aplicada por otros. Lo novedoso es que no se basa en prohibiciones, sino en utilizar mecanismos que motiven a las personas a tomar un camino u otro, haciendo mas fácil el camino que tiene mayores beneficios sociales.

La escuela de salud pública de la Universidad de Harvard ofrece un buen compendio de la evidencia científica que relaciona las bebidas azucaradas con la obesidad (http://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/sugary-drinks-fact-sheet/). La propuesta del Ministro es buena, soportada en evidencia y mejoradora de bienestar.

Habeas cédula

(El País, Agosto 26 de 2013; El Mundo, Agosto 29 de 2013)

En estos días nos estamos enterando quien tiene en sus bases de datos nuestra información privada. Llegan correos electrónicos anunciando políticas de privacidad y de uso de la información por parte de múltiples entidades. Nos aseguran que tenemos derecho a verificar, rectificar y remover nuestros datos. Todo esto gracias a la ley Habeas Data que rige en Colombia desde 2012. Habeas data significa, palabras mas palabras menos, que “Usted es el dueño de la información”, no ellos. Olvidó sin embargo el legislador regular el dato mas importante de todos: la cédula de ciudadanía.

Como el jingle de algún comercial de televisión, en este país piden la cédula en todas partes: los almacenes comerciales, los supermercados, la portería de un edificio, la portería de una entidad publica, la droguería, la serviteca, la tienda de la esquina, el banco. A diario, miles de personas entregan a completos extraños el dato mas importante, aquel que permite la identificación única, aquel que abre la llave a uno de los delitos mas temidos en el mundo desarrollado: el robo de identidad.

Lo que es peor aun, a diario, al usar nuestras tarjetas de crédito o debito, nos exigen que además de dar nuestro número de cédula, entreguemos nuestra firma y el número de teléfono. Se pregunta uno con semejante ligereza en el manejo de la información privada ?por que en este país el delito del robo de identidad no es rampante? Quizá el grado de educación de nuestros ladrones aun no da, pero seguro les estamos abonando un terreno ya de por si muy fértil, que pronto será un problema de marca mayor.

La gravedad de la situación no para ahí, lo que es seguramente una buena intención, esta empeorando las cosas. Gracias a las iniciativa de gobierno en línea, hoy por hoy con solo el número de cédula, cualquiera puede consultar datos tan importantes y tan privados como la historia laboral y de cotizaciones al sistema de seguridad social, los antecedentes judiciales, el puesto de votación, y todo lo relacionado con la licencia de conducción, y muchos mas. Ni que hablar de lo que se puede lograr usando dos datos, por ejemplo, la cédula y el numero de placa de un carro. Con estos se consigue en línea toda la información de la tarjeta de propiedad, del SOAT, y otros como los gravámenes a la propiedad.

El legislador y el ejecutivo, no deberían esperar a que un escandalo mediático los obligue a actuar. Tres cosas podrían hacerse inmediatamente. Primero limitar o incluso eliminar el acceso a la información antes mencionada que esta disponible vía internet. Segundo, autorizar solo a aquellos que tengan la capacidad de garantizar la seguridad de un dato tan sensible como este para requerirlo. Y tercero, prohibir que los vouchers de tarjeta de crédito requieran firma, cédula y teléfono.   

En busca de evidencia

(El Mundo, Abril 23 de 2013)

En 2010, el congreso de los Estados Unidos aprobó el famoso Obamacare, es decir, la ley de reforma de la salud de ese país. En realidad Obamacare está compuesta por dos leyes. Un dato curioso, pero que dice mucho de la forma de hacer política pública en los países anglosajones es el mandato de la ley para que la Secretaria de Salud (El Ministerio) conduzca 33 programas pilotos, con el ánimo de acopiar evidencia estadística en cuanto a la posibilidad de éxito de dichos programas (Lista aquí http://bit.ly/17aSl4q ). Las leyes son además explicita en asignar recursos y en exigir que la evaluación que se haga sea del más alto nivel científico posible.

Desconozco cuál fue el primer congreso o parlamento que explícitamente pidió al poder ejecutivo experimentar con un programa o medida antes de generalizarla. En Estados Unidos uno de los más famosos experimentos fue encargado al Ministerio de Trabajo a comienzo de los setentas y empezó formalmente en 1975. El experimento buscaba responder a la pregunta, ¿pueden mejorarse las condiciones de empleabilidad de mujeres con pocas opciones laborales, si primero se les entrena durante 18 meses en un trabajo que a la vez que les ayuda les enseña a trabajar por resultados?.  

En Colombia no somos ajenos a las pruebas piloto o a las evaluaciones rigurosas de las mismas pero si somos ajenos a la institucionalidad anteriormente descrita. El hoy famoso programa Familias en Acción por ejemplo, fue sujeto de un piloto y una evaluación cuasi rigurosa, pero este programa y esta evaluación fueron promovidos por los organismos multilaterales gracias a una iniciativa que había probado tener éxito en México llamada Progresa. La primera evaluación de Familias en Acción se terminó hace unos 10 años. Esta evaluación dejo más que unos resultados que luego sirvieron de evidencia al gobierno de turno para escalar el programa. Dejo una institucionalidad en el Departamento Nacional de Planeación hoy llamada Dirección de Seguimiento y Evaluación de Políticas Públicas.

Aun cuando están, a mi modo de ver, dadas las condiciones institucionales y técnicas para evaluar a través de buenos pilotos y experimentos políticas cruciales para el país, estamos lejos de tener un gobierno y un congreso que basen sus propuestas de ley en solida evidencia. Es cierto que las crisis no dan espera, pero también es cierto que muchas de estas crisis se pudieran evitar con políticas basadas en la evidencia y no en supuestos teóricamente quizá acertados pero que luego prueban no haber tenido en cuenta alguna de las miles de circunstancias que hacen de Colombia el país que es. El día en que gobierno y congreso escriban leyes y apropien recursos para hacer la experimentación que necesitamos, estaremos en la senda correcta de gobierno basado en la evidencia.