El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) colombiano se creó bajo el principio de solidaridad, de acuerdo con el cual los individuos aportan según su capacidad de pago y reciben servicios de acuerdo con sus necesidades de salud. También, desde su creación se planteó la protección financiera como un objetivo del mismo. La separación del SGSSS en los regímenes Contributivo y Subsidiado, respondió al origen y monto de los recursos de cada uno. Las contribuciones de patronos y empleadores obligatorias eran la gran fuente del Contributivo y el presupuesto general de la nación y otros ingresos de gobiernos locales las grandes fuentes del Subsidiado. Este último atendería a la población “más pobre y vulnerable”.
El instrumento escogido para realizar la selección de los más pobres fue el SISBEN, cuyo diseño técnico fue previo a la aprobación de la Ley 100. El SISBEN tiene un índice que mide el nivel socio-económico de un hogar y lo clasifica en uno de 6 niveles. Específicamente, los dos primeros niveles están asociados con los grados de mayor intensidad de la pobreza, siendo estas familias elegibles para ser afiliadas al régimen subsidiado. Debe anotarse que otros grupos poblacionales más pequeños tienen salud vía régimen subsidiado. Así las cosas el volumen de personas en este régimen y el volumen de personas en pobreza deberían coincidir o al menos estar en órdenes de magnitud similar.
Un análisis a los datos de personas en situación de pobreza monetaria y de afiliados al régimen subsidiado para un conjunto de 24 departamentos más Bogotá muestra que esto no así. En total en 2015 había 22 millones de personas afiliadas al régimen subsidiado y 13 millones de pobres. La brecha es de más de nueve millones de personas. Los departamentos dónde la brecha es mayor son Antioquia y Valle del Cauca con 898.594 y 866.880 personas, respectivamente.
La brecha señalada constituye evidencia parcial del error de inclusión de los esquemas de focalización de los subsidios del SGSSS. Y como es bien sabido el error está estrechamente relacionado con la existencia de incentivos perversos de algunas personas para beneficiarse del sistema de salud y no pagar.
La brecha es evidencia de una ineficiencia enorme del sistema de regulación y de rectoría en la financiación del mismo. La depuración y actualización de las bases de datos del régimen subsidiado es urgente. Allí hay una suma importante de recursos financieros que el sistema necesita para garantizar su sostenibilidad. Un cálculo simple a mano alzada muestra que si se incorporaran por lo menos un millón ochocientos mil hogares, con una contribución mínima de $27.578 pesos mensuales, correspondiente al 4% de un salario mínimo legal vigente para 2016 ($689.454), se recaudaría anualmente cerca de 600 mil millones de pesos adicionales de forma permanente.
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