Presente y futuro de la financiación mundial de la salud

Los análisis a nivel mundial del gasto en salud de cada país son muy importantes para la planeación y las políticas públicas. La literatura ha mostrado que el desarrollo económico es un buen predictor del nivel de gasto per cápita en salud en los países, es decir, a mayor crecimiento del PIB, mayor gasto per capita en salud.

Para 2050, esta inequidad será mayor según las proyecciones, puesto que el 0,6% del gasto mundial en salud se realizará en países de ingreso bajo donde, según las proyecciones, vivirá el 15,7% de la población.

Motivados por esta mirada, en conjunto con un grupo de investigadores a nivel mundial, reunidos en el Grupo de Financiamiento de la Salud del estudio de Carga de la Enfermedad (Global Burden of Disease Health Financing Collaborator Network) caracterizamos el pasado, presente y futuro del gasto mundial en salud, enfatizando en la equidad.

Encontramos que en 2016 el 8,6% del PIB mundial se dedicó a salud, y que el crecimiento anual fue muy fuerte, aproximadamente un 4% en el periodo 1995-2016. La tasa más alta de crecimiento anual se observó en los países de ingreso medio superior (en América Latina en este grupo se encuentran países como Colombia, Costa Rica, Ecuador, Brasil y México), con un promedio de 5,5%. Las proyecciones indican que para 2050 el gasto en salud será igual al 9,4% del PIB mundial.

Desafortunadamente, otro hallazgo del estudio es que el gasto en salud a nivel global sigue siendo inequitativo: el 10% de la población vive en países de bajos ingresos, pero en estos países solo se gasta el 0,4% del dinero invertido en salud a nivel global. Para 2050, esta inequidad será mayor según las proyecciones, puesto que el 0,6% del gasto mundial en salud se realizará en países de ingreso bajo donde, según las proyecciones, vivirá el 15,7% de la población.

Adicionalmente, los gastos de bolsillo seguirán siendo la mayor fuente de financiación en países de bajos ingresos. Esto es una mala noticia, porque el gasto de bolsillo es la manera más ineficiente e inequitativa de financiar la salud.

En Latinoamérica, Uruguay y Colombia son los países con el gasto de bolsillo más bajo como porcentaje del total de las fuentes de financiación de los gastos totales en salud, con 17,2% y 20,6%, respectivamente.  Los esfuerzos de los demás países de la región deben seguir apuntando a disminuir la carga financiera que recae sobre los hogares, aumentando la participación del gasto gubernamental y de los seguros prepagados privados para aquellos con capacidad de pago. De esta manera, será más factible cumplir con las metas de salud globales. 

Publicado en America Economía  https://www.americaeconomia.com/analisis-opinion/presente-y-futuro-de-la-financiacion-mundial-de-la-salud

Política pública abusada

(El Mundo, noviembre 1 de 2018)

A menudo escuchamos a políticos y expertos de opinión pidiendo en medios que se necesita una política pública para algo. Las palabras “política” y “pública” por separado tienen una tradición ancestral. La política según la Real Academia de la Lengua Española (RAE) tiene 12 posibles definiciones, en su acepción política es “Arte, doctrina u opinión referente al gobierno de los Estados” o también “Actividad de quienes rigen o aspiran a regir los asuntos público”. Lo público se define por oposición a lo privado. Y en lo que tiene que ver con el estado la RAE lo define simplemente como “Perteneciente o relativo al Estado o a otra Administración”.

El concepto “política pública” sin temor a equivocarme es importado de la tradición académica anglosajona. De hecho la herramienta Ngram de Google muestra que este concepto escasamente se usaba en libros en inglés, hasta su auge entre 1960 y 1980. De hecho las primeras facultades llamadas formalmente de “políticas públicas” nacen en los Estados Unidos después de la gran depresión, por allá en 1930, con la idea de que se necesitaba un entrenamiento formal en muchas disciplinas como estadística, leyes, economía, sociología, evaluación, ciencias políticas, etcétera para ser un buen funcionario de gobierno.

No existe una definición única de “política pública” pero la más aceptada hoy en día tiene que ver con el conjunto de acciones, medidas regulatorias, leyes y recursos presupuestales relacionados con un asunto o problema público en particular.

Cuando uno mira juicioso algún problema público del país se da cuenta que todos tienen su conjunto de acciones, medidas regulatorias, leyes y demás. De hecho nos quejamos y con razón de que en Colombia hay normas muy bonitas para todo pero que no se cumplen. Por esa misma razón creo que el problema de Colombia no es que se necesiten políticas públicas, de hecho las hay y muy buenas. Lo que se necesita es hacerlas cumplir. En Colombia el término política pública esta abusado, en cambio el de implementación está a medio usar.

Ideas para crecer

(El Mundo, octubre 18 de 2018)

La semana pasada, los economistas Paul Romer y William Nordhaus ganaron el premio nobel de economía. En particular el premio citó que este se entregaba a Romer “por integrar el conocimiento a la economía”.

Romer es el padre de la teoría del crecimiento endógeno. Esto en palabras sencillas significa que las fuentes de crecimiento no son sólo externas, sino que el crecimiento económico de los países también depende en gran medida de las condiciones internas que se establezcan para que las ideas pasen de la cabeza de los inventores a convertirse en empresas. Colombia por ejemplo, sigue siendo un país donde el crecimiento económico está muy marcado por fuentes externas: el precio del petróleo, del café, y la inversión extranjera directa.

Como siempre, este premio se entrega muchos años después, cuando ya todo nos parece obvio. Lo que quiere decir que la teoría era muy buena y que efectivamente era una explicación valida de la realidad. Algo que debe resaltarse de la teoría de Romer es que las ideas generan efectos domino positivos. Es decir, las buenas ideas, generan mejores ideas. Por esta razón la actitud correcta no es esconder las ideas, sino todo lo contrario, exponerlas para que estas detonen ideas en otras personas.

Para que las ideas puedan convertirse en empresas, se necesitan muchas condiciones. Ya en Colombia existen algunas de ellas, pero necesitan profundizarse. Se necesita buenas universidades, un buen mercado de capitales, más recursos para investigación, mejores escenarios para la transmisión de ideas, aumentar el tamaño de los mercados, entre otros.

Es una buena coincidencia que en la misma semana en que Romer ganaba el nobel, en Colombia se deban dos eventos en la dirección correcta. El primero fue un incremento en el presupuesto para las universidades públicas. El otro fue el evento Héroes Fest en la ciudad de Cali, en donde se reunieron más de 6200 emprendedores para intercambiar ideas en torno a cómo convertir sus ideas en empresas y en crecimiento económico. Hay cosas que siguen cambiando y para bien del país.

Cuantos somos importa

(El Mundo, octubre 4 de 2018)

El DANE ha hecho la primera entrega de resultados del CENSO. De acuerdo al director Oviedo a septiembre 28 somos 41.9 millones de colombianos. Con una cobertura geográfica superior al 97%. Esto quiere decir que a menos que la densidad poblacional de ese tres por ciento restante sea muy alta, la cifra final estará muy cercana a los 42 millones.

Este dato suena anecdótico, pero la verdad es que tiene implicaciones muy serias. Por ejemplo, se sabe que el numero de afiliados al sistema de salud esta alrededor de los 44.5 millones de colombianos. Si somos 42 millones, esto quiere decir que el sistema de salud esta pagando por 2.5 millones de personas que no existen. Eso es gravísimo porque termina siendo un desfalco de 2.1 billones de pesos anuales a valores de 2018.

De otra parte, algunos recursos de educación y de otros sectores de la protección social se han girado a las entidades territoriales basados en las proyecciones de población del DANE. De nuevo, esto quiere decir que el fisco ha girado recursos en exceso. Muchas de las dolorosas reformas tributarias se habrían podido evitar si los cálculos de transferencias hubieran sido hechos con datos poblacionales mas precisos.

Ahora bien, si somos 42 millones de colombianos, el PIB per capita de 2017 pasaría de ser 18.9 millones a ser 22 millones de pesos. Eso nos ubicaría por ejemplo en un índice de desarrollo humano mucho mas alto que el que tenemos y pasaríamos a ser un país mucho mejor en el escenario mundial. 

Esto también afectaría las cifras del mercado laboral, el DANE tendrá que recalcular todas las cifras de empleo y desempleo. Habrá muchas sorpresas.

Ahí no acaban los efectos. Se estima que en Colombia la incidencia de la pobreza monetaria en 2017 fue de 26.9%. Pero si somos menos colombianos, entonces la cifra debe cambiar, y muy seguramente develará que la pobreza es mucho mas alta. Y así podríamos seguir, hay implicaciones en materia electoral, tributaria, de prevalencia e incidencia de enfermedades, etcétera.

Yo creo y siempre he creído en la seriedad del DANE. Pero el reto que se viene es mayúsculo. A decir verdad, muchos de los indicadores económicos que conocemos y que hemos analizado desde 2005 perderán validez, una vez recalculados, van a mostrar que somos un país muy distinto económica y socialmente al que creíamos conocer.

Plata local, no nacional

(El Mundo, 20 de septiembre de 2018)

El gobierno nacional afirma que el presupuesto esta desfinanciado en 25 billones de pesos. El sector salud dice que la deuda acumulada de las EPS con las IPS puede estar alrededor de los 10 billones de pesos. El programa mas exitoso de movilidad social llamado Ser Pilo Paga esta desfinanciado en 2 billones de pesos y por ende en peligro. La DIAN afirma que la meta de recaudo de impuestos del año no se cumplirá. Este panorama tiene un denominador común: los ingresos que recauda el nivel nacional de gobierno no alcanzan para sus compromisos de gasto.

Dos soluciones se han intentado, subir los ingresos (reformas tributarias) y ajustar los gastos. Las dos han dado resultados transitorios y luego han fracasado por su propio peso. ¿Por qué? Por una combinación muy extraña de captura técnica y política del Estado. La captura técnica se llama la Regla Fiscal. Los economistas mas juiciosos del país, lograron una ley de responsabilidad fiscal que le impone al Estado unas metas de reducción del déficit fiscal. ¿Para que? Para que no nos pase lo que le paso a Argentina en estos días, o a Venezuela en esta década. Mejor dicho para ser un país serio y creíble ante los ojos del mundo.

La captura política se denomina Sistema General de Participaciones, y demás reglas que hacen del gasto publico colombiano un archivo de Excel que asigna la plata con reglas inflexibles y no un conjunto de recursos para invertir de manera inteligente. Una plata que amparada en un concepto de descentralización que jamás consulto las capacidades institucionales de los municipios se va a manos de gente que no sabe ni entiende de administración publica.

Un estudio muy interesante del Banco de la Republica, sucursal Cartagena, publicado por el BID muestra que los municipios colombianos solo recaudan el 32% de su potencial. Para el año 2014 el recaudo potencial estimado fue de 31 billones de pesos (21,6  en municipios y 9.4 en departamentos).

Ahí esta la plata para cubrir los faltantes del gobierno nacional, esta en los gobiernos municipales y departamentales. El gobierno nacional debería crear incentivos para que las entidades territoriales incrementen de manera inteligente y eficiente la recaudación a nivel territorial, y le den prioridad a cazar a los elusores y evasores de impuestos nacionales. 

Incapacitados

(El Mundo, septiembre 6 de 2018)

Las incapacidades laborales están disparadas. Según el informe de seguimiento sobre salud y estabilidad en el empleo del Centro de Estudios Sociales y Laborales CESLA de la vicepresidencia de asuntos jurídicos de la ANDI, la mayor parte de las ausencias en el ámbito laboral se dan por causas asociadas a enfermedad común. Según este informe entre el año 2015 y 2016 hubo un aumento 19.6% de incapacidades por este motivo, con una mayor participación de las incapacidades que van de 3 a 180 días.

Las incapacidades laborales están incluidas en el Sistema General de Seguridad Social colombiano como un beneficio de los trabajadores. El trabajador devenga un porcentaje del salario por el número de días que este incapacitado. Los primeros 2 días los cubre el empleador y los siguientes la EPS. Esto sucede sólo en el régimen contributivo, porque se asume que los afiliados al régimen subsidiado no están trabajando. En 2017 el gobierno asignó para este rubro dentro de las cuentas del sistema de salud, un total de 728 mil millones de pesos, y la plata no alcanzó.

Un cálculo del Centro PROESA muestra que las incapacidades prácticamente se doblaron en los últimos 10 años. Usando la Gran Encuesta Integrada de Hogares se encontró una tendencia creciente a que las personas falten al trabajo por razones de enfermedad, permiso o licencia, pasando de una tasa de 5,67 trabajadores por cada 1000 ocupados en el año 2008 a 9,18 trabajadores por cada mil ocupados en el año 2017, con un pico máximo en el año 2015 de 10,81 personas por cada mil ocupados.  

Hay muchas hipótesis sobre este fenómeno: una mayor carga de enfermedad, poca efectividad de programas de prevención y promoción de la salud, el ciclo epidemiológico de ciertas enfermedades (dengue y ciertos virus), comportamiento oportunista de las personas, y la existencia de un negocio a la manera de carteles de incapacidades.  

No existen estudios que nos ayuden a separar una a una las causas para ver qué tan importante es cada una de ellas, pero lo cierto es que la productividad del país se está viendo afectada seriamente por este fenómeno. Ojalá que las fuerzas judiciales del país le metan la ficha a estudiar si existen abusos y como controlarlos. Esta es otra arista de la corrupción en el país.

Bajarlos es peor

(El Mundo, 23 de agosto de 2018)

La primera pregunta de la consulta que se votará el 26 de agosto propone bajar los altos salarios a 395 funcionarios del Estado y fijarlos en un máximo de 25 salarios mínimos. Así las cosas, de ser aprobada esta primera pregunta el salario de los congresistas bajaría a unos diecinueve y medio millones de pesos mensuales.

Estando de acuerdo en que este último es un buen salario y que representa 25 veces lo que una buena parte de los colombianos gana, me parece que el medio no es consistente con el fin y que por el contrario puede tener consecuencias inesperadas nefastas.

Si el fin es desmotivar a gente corrupta a postularse al senado, está claro que no será una medida efectiva. El corrupto ya tiene dinero mal habido, es por esta razón que los denominamos corruptos.

Si el fin es ahorrar dinero, entonces esta también es una medida ineficiente. Hay mejores formas de hacerlo, por ejemplo, eliminar el número de congresistas a uno por departamento. Esto aumentaría el precio de ser congresista y aumentaría la visibilidad y el escrutinio a los mismos, sería como unas elecciones presidenciales pero departamentales. Además disminuiría la absurda inflación de leyes que existe en Colombia.

¿Cuál es la consecuencia inesperada nefasta? Nada más y nada menos que hacer más improbable para el Estado el conseguir gente de primer nivel para sus puestos de primer nivel. Sabe usted como compiten las empresas por los mejores ejecutivos: ofreciéndoles compensaciones laborales cada vez más altas y competitivas.

Entiendo que bajar el salario de los congresistas tendrá como efecto dominó una caída general de los salarios de los funcionarios de primer nivel de las otras dos ramas (ejecutivo y judicial), incluso de las fuerzas militares. Así las cosas habrá un segundo efecto nocivo: bajarle el sueldo a una serie de personas no corruptas que hacen bien su trabajo, y que han decidido asumir el riesgo personal que significan los puestos públicos.

En conclusión pienso que bajar el salario de congresistas es inconveniente porque no castiga  a los corruptos, de hecho, nos castiga a todos los colombianos. La fuga de talento humano al sector privado será mayor y de esta manera perdemos más como país.